长期照料体系的个案管理学-
科学养老的个案管理实践与居家养老
美国寿康产业股份有限公司
王隅丽
公司执行总裁
美国老年学家,MAG, RCFE, Gerontologist
北京寿尔康科学养老咨询中心首席专业顾问

 
个案管理学的产生及重要意义
个案管理学的科学理论与实践简介
个案管理的专业人员要求
个案管理的主要方法
个案管理的科学性和重要使用价值
 
 
 
 
一.个案管理学的产生及重要意义
 
   在美国等西方发达国家,由于养老助残长期照料体系的建立,以及市场各类相关服务需求的涌现,尤其是对社区和居家养老的群体的大量需求,使此体系涉及到的范围逐步加大。并且该服务涉及到从专业到非专业的机构和人员,从政府行政机构到地方的各级企事业机构。现代科学养老的综合服务体系随之产生出来的一系列综合服务,需要在一个统一协调的管理制度下进行。由于这些服务的资金和其他资源大部份来自于政府和社会福利,以及私人经营的各类有盈利目的的私人保险公司。大家都想用有限的资源为更多的老弱病残者,以及他们的家人提供更多更好的服务。所以为谋求更好的社会与经济效益,保证各类服务的数量和质量的到位,没有一个建立在需求评估基础上的服务是很难实现的。而且还会造成资金和人力资源的极大浪费和滥用。因此,个案管理学理论的产生和运用实践就避免了在这一个庞大服务体系里资金的浪费和服务质量的低劣。从根据需求的原则上来计划和落实服务,使有限的资金和服务能提供给最需要的人,从而保障老人们可以有尽可能长的时间享受居家养老。同时,在服务数量和质量的监督控制方面,个案管理学的科学管理与实践也为它们提供了保障。而要落实这个管理又需要一支专业队伍把这种立体的,全方位,多维的综合服务落实,并协调这个体系的多种服务。在我们今天中国人口老化,以社区居家养老为主的的巨大服务市场的需求下,与美国遭遇的是同样的问题和挑战,即有限的资源要为庞大的老年人群的晚年提供各类的养老服务。况且,中国的这类资源比美国要少的多,相应的对策和政策也缺乏,相关的项目和服务也很少。目前如果我们要想满足中国1.3亿老人的这类服务要求,也应该借鉴美国的这种利用有限的资源为最有需求的老人和他们的家庭提供需要的服务。所以通过我们了解和学习,和运用西方发达国家的个案管理学的科学管理与实践的过程,也可以从市场开拓的角度,来利用我们的有限资源为中国亿万老人提供高质量的科学养老服务。这对满足中国老人的居家养老的数量和质量是有重要的意义的。


 
  中国老龄办 2008年一月关于全面推进居家养老服务工作的保障措施是:建立居家养老服务管理体制。各地政府应加强对居家养老服务工作的管理和监督,建立相应工作机制。在区、街道(乡镇)和社区(村)建立居家养老服务中心、站点,受政府委托负责本辖区居家养老服务的实施和管理,其主要职责是:建立老年人信息库,发布老年人服务需求信息和社会服务供给信息,对享受政府补贴 的居家老人进行资格评估;对居家养老服务人员相关资格进行审查,接受服务对象的服务信息反馈,检查监督服务质量。承担政府委托的其他养老服务事项。
 
个案管理学的科学理论与实践简介
 

  个案管理学的科学理念来自于社会学,医学,医疗/社会服务等,如何科学合理使用医疗保险和社会福利的有限资源,以及如何对服务数量和质量加以监控等诸多方面的理论和实践。由于人是生活在一个复杂的社会环境和条件下的个体,无论从生,老,病,残,死这个生命周期和过程中,人都不是处于一个孤立的过程,这个周期的每一个阶段都要涉及到个体的身心与生理健康与否?精神健康和生活愉快与否?经济健康与否?即有无经济方面的困境?社会生活健康愉快与否?即人际关系,人际交往,家庭关系,居住环境等是否健康?除了自己的身心健康外,所有这些,在很大程度上,都离不开一个国家的各项相关政策,法规,社会福利,民族文化习惯,经济能力等大环境是否健康?从照料老,弱,病,残人群,帮助他们的康复过程来看,并不是象医生治疗病人一样,只注重身体的生理,病理过程本身,给与相应的治疗手段,多仅仅是从治病出发。但对从照料老,弱,病,残人群的全部过程来看, 即从慢性病,慢性功能障碍的漫长康复需求来讲,实际上个体的许多需求与求助和要得到解决的问题,已远远超出医生的治疗手段和医学知识,很多是医生解决不了的问题,在这个阶段, 治疗起的作用已不是主要的了。正如中国有句古话,对待慢性病,慢性功能障碍的漫长康复需求,需要“三分治疗,七分护理”就是这个道理。没有前述的对人类生存综合环境体系及有关综合服务的调整,协调,帮助,解决实际问题,仅靠治疗,是不可能达到康复,能够维持正常日常生活,和提高生活质量的目的的。这“七分护理”中的计划制定就需要由个案管理体系(“Care Management”)来完成.具体来讲, 由专业人员-社会工作者来制定计划和担当病案管理主管“Case Manager”去监督,到最后完善的完成这个管理计划。

  因为养老助残长期照料体系的相关服务涉及到的专业知识广泛,除其专业知识和对长期照料体系的机制, 理论/相互关系的了解外,还要有对国家各类现行社会政策 的熟悉了解(收入,住房,社会福利,退休,公,私保险, 残障人福利等)。有的还涉及到许多法律方面的知识 (老年法, 老人受虐待,老人财产/遗产)和服务。有了这些综合知识和技能,工作经验才能做好这一复杂的工作(Care Management)。所以,一支个案管理的专业队伍的建立也就随着养老助残长期照料体系的诞生而逐步成熟。这支专业队伍里的主要专业人员称为病案管理主管“Case Manager”。在美国等西方国家,病案管理主管必须要有社会工作专业硕士毕业的专业人员才有资格担任这一工作。所以长期照料体系里服务项目里都要求配备这类专业人员来完成这一工作。

  所以,个案管理学的科学管理与实践在养老助残长期照料体系的应用,以及对各类相关服务的提供是需要建立在一个科学化,专业化的“个人需求评估”的基础上,根据每个需求者的身体健康状况, 生理病理,心理,精神,社会,家庭,个人经济收入,个人财产等不同实际情况,结合目前政府现行的社会福利和医疗保险政策,私人医疗保险公司的相关政策来综合评估个人是否有享有资格得到这些服务,服务容量有多少?如何实施和获得这些服务等。因美国有与中国同样的现实,由于有限的资源,并不是人人都有同样资格,享有同样的社会福利和医疗保险服务的。要达到帮助每个确实需要的人都能获得,并真正能使用这些综合服务,没有一个科学的评估是无法决定这个资源的合理分配的。由其是对于低收入,无能力购买私人医疗保险的老,弱,病,残人群。这就要通过一个个案管理科学体系协调国家相应政策,尽最大努力来帮助这些人得到养老助残长期照料体系的相关服务―――医疗卫生,康复保健,社会服务与家庭照料,精神卫生等诸方面的综合服务。这一服务也叫 CARE MANAGEMENT。


三.个案管理的专业人员要求
 
   在美国等西方国家,个案管理学的产生基础是注重具体实践人员的培养,其专业基础主要来自“社会学/Sociology”“社会工作学/Social Work”,其专业包括了社会心理的,国家当前的各类医疗,社会福利等政策。其工作人员称“Case Manager”―― 社会工作者。每一个社会工作者都要求有其专业教育(Social Worker)的学科背景,从学士,硕士,到博士学位不等,并结合个人工作时间的长短和经验的丰富与否来担任不同位阶的工作职务。在美国,重要的社会专业工作都一般都要求有硕士学位,由其是在管理与领导位街的工作。其工作聘用按国家有关规定,非常严格,还设有专业执照制度。个人收入的多少,与这些背景和额外的专业执照有很大关系。你如果想有一个好一点的工作和好的收入,就要完成更高一层的专业课程和培训,并考取其专业执照。因许多工作政府都要求必须要有这类专业执照。这类专业执照专业课程和培训多集中在精神卫生,心理卫生,心理理疗,行为健康等包括相关药物和理疗方面的专业知识和实践经验。由于美国对这类人才,从医院到护理院,老人院,康复中心,精神病院,托老所都有大量的需求,尽管每年有大量的人才毕业于此专业,从市场需求来看,还是供不应求。这也与美国政府在有关服务的管理的法规上对其有强制性的要求,配备这类专业人员有关。

  因“社会工作学/Social Work”学科所学的专业知识,可以用于各个不同年龄阶层的人群,从幼儿被忽视和虐待,青少年犯罪吸毒,不健康性行为,到老年被忽视和虐待,养老服务,社会心理服务等, 因此,这类专业人员工作的范围很广。其理论和实践,很多都有用于养老助残的LTC体系。但现在对养老的社会服务,美国已开始要求此类专业人员要进行在老年学方面的特殊教育与培训,取得相应的证书,并要有与老年服务工作有关的工作经验,才能在养老的各类项目和服务中得到较好的工作机会。这一趋势更看到“个案管理学”“个案管理工作”已走向专业化,对具体服务对象进行分类管理的的方向。更多强调其具体专业训练和工作经验了。目前, 学士,硕士在LTC体系工作的人居多,其工作收入与工作职称都有不同的差距。而博士毕业的人员多搞学术研究,为国家制定政策提出研究报告和数据及建议。“社会学/Sociology”主要注重在社会诸多问题方面的学术研究。其研究结果也为国家制定政策提出研究报告和数据,及建议。


四.个案管理的主要方法
 
  其主要流程是:
1)个案评估=> 2)个案护理计划制定=> 3) 计划的具体落实=> 4)在评估追踪其落实结果。
对于每个个案,由于具体情况不同,初期立案都要进行上述过程的计划,前三步是开始,后第四步起是前三步的几个阶段的循环,反馈,以保证计划的合理,落实,(三月--- 六月—一年不等).故个案管理的计划要根据每个受益人的情况变化来修改,调整.在美国个案服务的对象主要集中在两类人群,一是入住在医院,护理院,康复院,老人院的人群,由专业社会工作者负责,二是居住在社区的老,弱,病残等人群,由社会工作者上门完成居家养老的服务.

1)个案评估(Case Assessment)是用 一种专业科学技术的综合评估手段对所需要服务的个体对身体状况,独立生活能力状况(ADL,IADL水平高低等),心理卫生,家庭社会生活环境和其关怀状况,人际关系,照料和服务等现状进行调查评估。个案评估由为之设计的不同表格或问答形式构成,虽然表格的形式不一样但大体内容都要覆盖上述范围。所有问题回答可由本人/受益人完成,如果本人不能回答,可由家人等亲友回答。

2)个案护理计划制定(Care Planning)。待评估完成后,Case Manager”―― 社会工作者根据被评估人/服务受益人的服务需求来制定综合的照料和服务计划,提出一整套完整的护理/照料综合计划和具体内容 (医疗保健,身心健康,社会保障,生活住房,生活照料与疾病护理等),并要求有落实计划的时间段要求和质量标准,并要落实到具体的执行人。

3)计划的具体落实此计划的制定,实施,执行,主要由个案管理人员(Manager”―― 社会工作者)的努力来完成。其任务还包括与当地的各类服务和组织合作协调等,与家庭亲友的沟通配和等。

4)在评估追踪其落实结果(Re-Assessment)其目的是保证服务质量和数量,根据病人情况变化来调整修改计划,使其合理有效,更有经济和社会效益。

上述管理和提供服务的过程是不断地循环过程,根据个体需求,重病人一般3-6 月一次。有的/轻者一年一次。在美国,每个个案管理人员一般要求管理70-100个个案/病案的工作量。


五.个案管理的科学性和重要使用价值
 
   在美国等西方国家,个案管理体系(“Care Management”)已发展到一个有系统的科学管理和服务体系,其理论和实践,方法的研究已广泛开展,每年都有有大量的学术书籍和刊物出版,有自己的专业协会,组织,和定期的专业年会来进行相互业务交流和共同提高。尤其是从各个项目的实践里总结经验和更新理论,为政府相关部门提供大量的研究数据来不断为老人和他们的家人谋求福利。在美国为居家养老的服务,无论从数量和质量方面,还有为国家节省资源的努力中,该服务的提供起到了一个举足轻重的地位。

  相比之下,中国在这一领域还是一个空白,所以对其许多重要理论和实践经验,实际运用有必要向中国有关同行进行介绍,教育,培训。这也是提高中国老人居家养老的质量,健全中国LTC体系,并逐步走向专业化管理和发展的关键一步。没有个案管理的实施,养老市场各个项目会出现盲目性的服务和混乱的管理。无论是国营还是私营的项目,都不会有较好的经济效益和社会效益。对该专业服务有进一步的了解和专业培训的需求者,可以使用我们的专业培训教育服务。详见> 养老专业培训的主要项目和内容。


 
 
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